مسرد مصطلحات التأمين في الإمارات
22 مصطلحاً من جدول أسعار التأمين الصحي في الإمارات ومن جدول المنافع، معرَّفاً بجملة واحدة لكل منها. المشاركة في الدفع والتحمّل ونسبة المشاركة التأمينية ثلاثة أشياء مختلفة؛ والشبكة ومدير المطالبات اثنان آخران. وكل تعريف هنا مكتوب لوسيط يشرحه لعميل، لا لشركة تأمين أخرى.
ب
- بسمة (BASMAH)BASMAH · Basmah
- «بسمة» هو الاسم المطبوع على كثير من عروض أسعار التأمين الصحي في الإمارات لرسم ثابت صغير يُحتسب عن كل عضو في سنة الوثيقة، ويُضاف إلى القسط إلى جانب ضريبة القيمة المضافة. والرسم نفسه يظهر باسم ICP على جداول أسعار كثير من شركات التأمين.
ت
- تحمّلمبلغ التحمّل
- التحمّل مبلغ ثابت يدفعه العضو قبل أن تبدأ الوثيقة بالدفع، عادةً مرة واحدة في سنة الوثيقة أو مرة واحدة لكل حالة. وعلى خلاف المشاركة في الدفع، لا يُحتسب التحمّل على كل مطالبة بعد استيفائه.
- تعويضالدفع والمطالبة
- التعويض هو مسار المطالبة الذي يدفع فيه العضو لمقدّم الخدمة كامل المبلغ ثم يطالب شركة التأمين باسترداده، وفق حدود الوثيقة والمشاركة في الدفع وأي جدول تعويض. وهو المسار المتّبع حيثما لا تتوافر الفوترة المباشرة.
ج
- جدول أسعارجدول الأقساط · جدول الأسعار الإجمالية
- جدول الأسعار هو الشبكة التي تنشرها شركة التأمين معطيةً قسط الخطة حسب الشريحة العمرية وفئة العضو، ومقسّمةً عادةً كذلك حسب الشبكة ومستوى المشاركة في الدفع. وكل عرض سعر لتلك الخطة يُقرأ من هذه الشبكة.
- جدول منافعTOB · جدول التغطيات
- جدول المنافع هو الجدول الذي تنشره شركة التأمين مبيّنةً كل منفعة تغطيها الخطة الصحية، والحد أو الحد الفرعي عليها، والمشاركة في الدفع المطبَّقة. وهو ما يعرّف المنتج؛ أما جدول الأسعار فيسعّره فحسب.
ح
- حالة مرضية سابقة
- الحالة المرضية السابقة هي حالة أو مرض أو إصابة كانت قائمة قبل بدء وثيقة التأمين الصحي، سواء شُخّصت أم لا. وتختلف الخطط في الإمارات في تغطيتها: من اليوم الأول، أو بعد فترة انتظار، أو استثناؤها تماماً.
- حالة مزمنة
- الحالة المزمنة مرض طويل الأمد يحتاج علاجاً أو متابعة أو دواءً مستمراً — والسكري وارتفاع ضغط الدم والربو هي الأمثلة الشائعة في الإمارات. وكثيراً ما تغطي الخطط الصحية الحالات المزمنة ضمن حد فرعي محدّد بدل الحد السنوي الإجمالي الكامل.
- حد سنوي إجماليالحد السنوي · الحد الإجمالي
- الحد السنوي الإجمالي هو أقصى ما تدفعه وثيقة التأمين الصحي عن عضو واحد خلال سنة الوثيقة كاملة، بجمع كل المطالبات معاً. وحين يُستنفد، يدفع العضو كل شيء حتى تجديد الوثيقة.
خ
- خطة المنافع الأساسيةEBP
- خطة المنافع الأساسية هي منتج التأمين الصحي الأدنى الذي تفرضه هيئة الصحة بدبي للموظفين دون حدّ راتب معلن، بمجموعة منافع محدّدة وشبكة مقدّمي خدمة مقيّدة وحد سنوي مسقوف.
س
- سعر المرأة المتزوجة
- سعر المرأة المتزوجة عمود قسط منفصل تسعّره بعض جداول الأسعار في الإمارات للنساء المتزوجات، أعلى من سعر المرأة غير المتزوجة في أعمار الإنجاب لأن تغطية الأمومة متوقَّعة الاستخدام. ويتقارب السعران حتى يتطابقا في الأعمار الأكبر.
ش
- شبكةشبكة مقدّمي الخدمة
- الشبكة هي القائمة المحدّدة من العيادات والمستشفيات والصيدليات والمختبرات التي تدفع لها خطة التأمين الصحي في الإمارات. والعلاج داخل الشبكة يُفوتر لشركة التأمين مباشرة؛ أما خارجها فيدفعه العضو عادةً وقد لا يُعوَّض عنه إطلاقاً.
- شبكة فوترة مباشرة
- شبكة الفوترة المباشرة هي مجموعة مقدّمي الخدمة الذين لديهم ترتيب مع مدير المطالبات لإرسال الفاتورة إلى شركة التأمين مباشرة، فيُبرز العضو بطاقته ولا يدفع إلا مشاركته في الدفع أو تحمّله، ولا يتعامل مع الفاتورة الكاملة إطلاقاً.
- شريحة راتب
- شريحة الراتب هي مدى الأجر الشهري الذي يحدّد منتجات التأمين الصحي التي يجوز تسجيل الموظف في الإمارات عليها. وحدّ 4,000 درهم هو الأكثر ظهوراً في شروط اكتتاب شركات التأمين وفي المنتجات الدنيا المنظَّمة.
- شريحة عمريةالشريحة السنية · الفئة العمرية
- الشريحة العمرية هي مدى الأعمار الذي يسعّره جدول أسعار التأمين الصحي في صف واحد — من 26 إلى 35 مثلاً — فيأخذ كل عضو يقع عمره داخل الشريحة القسط الأساسي نفسه، أياً كان موقعه منها.
ع
- عرض قابل للتسعير
- العرض القابل للتسعير هو تركيبة واحدة من نسخة الخطة ومستوى الشبكة وكتلة المشاركة في الدفع — أي شيء واحد يستطيع العميل شراءه فعلاً وأن يُسعَّر له. فالخطة المباعة على ثلاث شبكات وبمستويَي مشاركة في الدفع هي ستة عروض قابلة للتسعير.
ف
- فترة انتظارالفترة التأهيلية
- فترة الانتظار عدد معلن من الأيام أو الأشهر بعد بدء وثيقة التأمين الصحي لا تكون خلاله منفعة بعينها مستحقة الدفع. والأمومة والحالات المرضية السابقة تحملان أكثر فترات الانتظار شيوعاً في التأمين الصحي في الإمارات.
- فوترة مباشرةالدفع غير النقدي · التسوية المباشرة
- الفوترة المباشرة هي الترتيب الذي يرسل بموجبه مقدّم الرعاية الصحية فاتورة العلاج إلى شركة التأمين أو مدير المطالبات مباشرة، فيُبرز العضو بطاقته ولا يدفع إلا مشاركته في الدفع أو تحمّله، ولا يسدّد المبلغ الكامل.
م
- مدير مطالبات (TPA)TPA · الطرف الثالث المدير
- مدير المطالبات هو الشركة التي تدير وثيقة التأمين الصحي في الإمارات نيابةً عن شركة التأمين — فتصدر البطاقات، وتملك شبكة مقدّمي الخدمة، وتعتمد العلاج، وتسوّي المطالبات — بينما تتحمّل شركة التأمين الخطر.
- مشاركة في الدفعالدفع المشترك · نسبة التحمّل
- المشاركة في الدفع هي حصة العضو من كل مطالبة، يدفعها عند تلقّي العلاج — نسبة مئوية من الفاتورة غالباً، ومبلغاً ثابتاً أحياناً — وتدفع شركة التأمين الباقي. وهي تُحتسب عند كل زيارة، لا مرة واحدة في السنة.
ن
- نسبة مشاركة تأمينية
- نسبة المشاركة التأمينية هي النسبة المئوية من المطالبة التي يدفعها العضو بعد استيفاء أي مبلغ تحمّل، وتدفع شركة التأمين النسبة المتبقية حتى الحد السنوي الإجمالي. وفي معظم نصوص الوثائق في الإمارات، تصف نسبة المشاركة التأمينية والمشاركة في الدفع النسبة نفسها.
- نموذج طلب طبي (MAF)MAF · الإقرار الصحي
- نموذج الطلب الطبي هو الإقرار الصحي الذي تطلبه شركة التأمين في الإمارات من العضو المقترَح قبل قبوله، ويسرد التاريخ المرضي والحالات القائمة كي تستطيع الشركة الاكتتاب في الخطر أو تحميله أو رفضه.
I
- ICP
- ICP هو الاسم الذي تطبعه كثير من شركات التأمين في الإمارات على جداول الأسعار لرسم ثابت عن كل عضو، مستبعَد من الأسعار الإجمالية المعروضة ويُضاف عند إصدار عرض السعر. والرسم نفسه يظهر كثيراً باسم «بسمة» على مستند عرض السعر النهائي.
شاهده على جداول أسعارك أنت
ربط ليس حساباً تجريبياً فيه خطط شخص آخر. حمّل جدول أسعار شركة تأمين واحدة وجدول منافعها، وابدأ التسعير منهما في اليوم نفسه.