شبكات مدراء المطالبات في الإمارات، مشروحة للوسطاء

ماذا يفعل مدير المطالبات فعلاً؟

مدير المطالبات يدير وثيقة تأمين صحي نيابةً عن شركة التأمين. فهو يصدر البطاقة، ويحفظ شبكة مقدّمي الخدمة، ويردّ على مكالمة الاعتماد المسبق، ويسوّي مع العيادة بعدها. أما شركة التأمين فتكتتب الخطر وتدفع المطالبات من ميزانيتها، ولا يكلّمها العضو أبداً.

ولهذا تُعرَّف الخطة الصحية في الإمارات باسمَي شركتين. فـTakaful Emarat على NextCare وTakaful Emarat على NAS شركة التأمين نفسها، بمديرَي مطالبات مختلفين، وقائمتَي مقدّمي خدمة مختلفتين. والعميل الذي يشكو من «التأمين» يشكو في الغالب الأعمّ من مدير المطالبات.

أي مدراء مطالبات سيقابل وسيط في الإمارات؟

NextCare، وNAS Administration Services، وMednet، وNeuron، والمدلة، ومدراء مطالبات مملوكون لشركات تأمين مثل Dubai Care. وعدة شركات تأمين تعمل مع أكثر من واحد، وقد تظهر الخطة نفسها على جدول أسعار يديره مديرا مطالبات مختلفان بسعرين مختلفين.

وعبر حزم شركات التأمين التي يحفظها ربط الآن يوجد ستة مدراء مطالبات مختلفين وثلاثة عشر مستوى شبكة.

كيف تعمل مستويات الشبكات؟

كل مدير مطالبات ينشر عدة شبكات، من الشاملة نزولاً إلى المقيَّدة بشدة. والتسمية تسمية مدير المطالبات نفسه ولا تُترجَم بينها:

• NextCare يستخدم مستويات RN — RN1 وRN2 وRN3 — بأقواس مثل (العيادات الخارجية مقيّدة بالعيادات فقط).
• NAS يستخدم مستويات مسمّاة منها VN وSuper Restricted Network.
• Mednet يستخدم أسماء منتجات — Silk Road وPearl — لا سلّماً مرقّماً.
• Dubai Care يستخدم مستويات N مرقّمة.

ولا يوجد ربط بينها. فـRN3 ليست «مثل» N4. وخطتان توصفان كلتاهما بالمقيَّدة قد لا تتشاركان أي مقدّم خدمة تقريباً، ما يعني أن المقارنة الأمينة الوحيدة بين شبكتين هي قائمتا مقدّمي الخدمة.

لماذا تكلّف الشبكة الأضيق أقل؟

لا بالمصادفة، ولا لأن الخطة أسوأ بمعنى غامض. فشركة التأمين تعرف تكلفة المطالبات لكل مقدّم خدمة. والشبكة التي تستبعد أغلى المستشفيات الخاصة تُنتج مطالبة متوقَّعة أقل، وهذا مسعَّر فيها مباشرة.

ونقل عميل من شبكة شاملة إلى مقيَّدة من الروافع القليلة التي تحرّك القسط الصحي في الإمارات حركة ملموسة دون المساس بالحد السنوي. وهو أيضاً التغيير الأرجح أن يلاحظه العميل، في أسوأ الظروف الممكنة.

«مغطّى» و«داخل الشبكة» و«فوترة مباشرة» ثلاثة أشياء مختلفة

قد يكون مقدّم الخدمة مغطّى بالوثيقة، وعلى الشبكة، ولا يفوتر مباشرة رغم ذلك. فالتغطية هي ما تدفع الوثيقة مقابله. والشبكة هي مَن تعترف به الخطة. والفوترة المباشرة هي مَن يفوتر شركة التأمين بدل العضو.

وحيث يكون مقدّم الخدمة مغطّى وليس على شبكة الفوترة المباشرة، يدفع العضو كامل المبلغ ويطالب به لاحقاً. وهو المال نفسه نظرياً؛ وتجربة مختلفة تماماً عملياً، خصوصاً في إقامة داخلية يبلغ فيها العربون عشرات آلاف الدراهم.

ما الاعتراض الشائع — «عملاؤنا لا يهتمّون إلا بالسعر»؟

هم يهتمّون بالسعر عند التسعير وبالشبكة عند المطالبة. والوسيط يحصل على المحادثتين، بينهما عدة أشهر، والثانية أصعب.

وتسمية الشبكة كما يكتبها مدير المطالبات تماماً، على عرض السعر — بما في ذلك القوس المتعلق بأن العيادات الخارجية عيادات فقط — لا تكلّف شيئاً عند البيع، وهي الدفاع الكامل حين يسأل العميل لماذا لم يقبل المستشفى البطاقة.

كيف ينمذجها ربط

الشبكة ليست حقلاً على الخطة في ربط؛ بل مفتاح ربط. فخطة واحدة تُباع على ثلاث شبكات هي مجموعة منافع واحدة وثلاثة عروض قابلة للتسعير، لكلٍّ شبكة أسعار خاصة به. وتغيير منفعة يغيّرها مرة واحدة وتبقى كل شبكة تُباع عليها الخطة متسقة — وهو العطب الذي يُنتجه النموذج الساذج، أي سجلّ خطة مكرّر لكل شبكة، خلال شهرين تقريباً من الاستخدام.